玉屏医疗保障局四项措施强化定点医疗机构监管

  为维护医保基金安全，玉屏医保局2022年推行四项措施做好定点医药机构的监督管理工作，重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全和广大参保群众的切实利益。

  一是严格落实定点医药机构协议。根据铜仁市医疗保障局关于签订服务协议相关工作要求，玉屏医疗保障局与各定点医药机构签订了《铜仁市基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议》，实行一年一签。协议对各定点医药机构的服务行为、违规情况的处理等均做出了明确的规定，促使各定点医疗机构不断提高医疗服务水平，更好的遵守各项医疗保障政策，严防欺诈骗保行为的发生，为我县参保群众提供一个良好的医疗保障环境。截止2022年4月29日，玉屏共有县乡定点医药机构74家（其中：县级公立医疗机构3家，乡镇公立医疗机构7家，民营医疗机构8家，药店56家），均已全部签订服务协议。

  二是进一步完善医保智能审核规则。一直以来对定点医药机构的监管都采取传统的监管手段--采取手动抽检的方式进行，在原来正式运行49条智能审核规则的基础上，又新增智能审核规则108条，预计在2022年下半年上线运行，通过不断完善医保智能审核规则，有效遏制了定点医药机构不合理用药、不合理诊疗等行为的发生，有效防止医保基金“跑冒滴漏”。据统计，玉屏2022年1-4月份智能审核系统就审核数据21258条，发现违规病例数近146余条，涉及疑似违规金额4.67万元。

  三是推行医保支付方式改革。2021年，市内率先试点实行DRG改革付费工作，通过改革付费模式，促使定点医疗机构主动去控制费用不合理增长，进一步规范医疗服务行为。据统计，玉屏共有312病种入组，入组率达95%以上，通过定点以医疗机构控制医药费用不合理增长和降低医疗成本，为玉屏定点医疗机构在规定范围内实现利益最大化。   

  四是持续打击欺诈骗保行为。为进一步加强玉屏医疗保险基金管理，规范定点医药机构服务行为，促进基金监管责任落实，确保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《铜仁市基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议》相关规定，玉屏医疗保障局采取线上与线下相结合的方式，对各医药机构开展督查，并适时与县卫生健康局、县公安局、县市场监管局等部门开展联合检查，严厉打击定点医药机构“假病人、假病情、假票据”等套取医保基金的违规行为。2022年以来共开展督查4次，检查定点医药机构23家次，其中：乡镇医疗机构6家次，民营医疗机构6家次，定点药店11家次，发现违规定点机构4家，扣除违规资金4.23万元。

  通过各项工作措施的落实，不断规范医药机构服务行为，为打击欺诈骗保行为营造了良好氛围，有效维护了医保基金安全和参保群众的切身利益。