映像玉屏丨玉屏农村合作医疗制度的变迁

　　新型农村合作医疗是我国受益群体最大、群众认可度最高的涉农德政工程和民心工程，经过多年的稳步实施，也成为人民群众支持率最高的惠民工程，充分体现了我国社会主义制度的优越性。我于2006年从田坪镇调县卫生局任爱卫办主任，2013年6月任县合管局局长，直至2019年机构改革合管局撤销，有幸见证了我县新型农村合作医疗管理制度的变革历程。

背景

　　农村合作医疗是由我国农业人口自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，在国际上也得到好评。

　　我国传统的合作医疗经历了近50年的发展历程。从二十世纪五十年代的初创阶段，六七十年代的发展与鼎盛阶段，八十年代的解体阶段，又到九十年代以来的恢复和发展阶段。其中，最具特色的“赤脚医生”制度引起了联合国妇女儿童基金会的高度关注和极大兴趣。在1980～1981年年报中将之评价为“为落后的农村地区提供了初级护理，成为不发达国家提高医疗卫生水平的样本”。世界银行和世界卫生组织，把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

　　但自七十年代末到八十年代初，由于农村土地制度的变革，农村合作社体制的逐步解体和“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，农村合作社改为农村家庭联产承包责任制后，赤脚医生合作医疗制度也随之解体，失去了政府资金和医疗主管部门的支持和领导，无法再为村内卫生正常运行提供资金来源，导致农村公共卫生机构无法继续支撑，从而使得农村的公共医疗机制基本上呈现“真空”状态。 

　　“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题，随着我国经济与社会的不断发展，不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建成小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。对此，2002年10月，中共中央、国务院印发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。文件明确指出：“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。”这是中央政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗制度在全国部分县市开始试点，到2010年实现基本覆盖全国农村居民。

试点

　　从2003年开始，全国各地陆续开展了新型农村合作医疗试点工作。至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗。2005年12月21日，经贵州省人民政府第103次省长办公会研究，确定2006年清镇、修文、花溪、玉屏、万山、荔波、余庆、遵义等24个县（市、区）作为贵州省新型农村合作医疗试点县。2005年12月23日，在全省新型农村合作医疗试点工作会议上，宣布了24个新型农村合作医疗试点县名单，玉屏侗族自治县正式成为2006年贵州省实施新型农村合作医疗的试点县。

　　按省地相关会议及文件要求，要开展好新型农村合作医疗试点工作，首先必须完善机构组织建设。为此，2006年1月23日，以玉机编〔2006〕1号正式批准设立玉屏侗族自治县新型农村合作医疗管理局，隶属县卫生局领导，为副科级全额拨款事业单位，内设办公室、计财股、信息业务股三个股室，核定事业编制7名。其中：配正、副局长各1名，股长（主任）或副股长（副主任）3名，机关后勤服务人员编制1名，由财政全额预算管理。同时，各乡镇对应成立合管站，编制2人。

　　2006年2月，县新型农村合作医疗管理局正式挂牌办公，由时任县卫生局副局长赵长春同志兼任合管局局长。

　　新农合最基本的原则就是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2006年，我县成为试点县后，当时的筹资标准是群众个人缴费10元，中央每人补助14元，省级补助7.2元，地级补助3元，县级补助3元，每人合计筹资为37.2元。

　　中央、省、地、县的各级财政补助资金没问题，但各级财政补助的人数是由各县群众个人缴费的人数来确定。因此，群众个人筹资是整个筹资环节的关键。2006年1月至3月底，我县开始了成为试点县后的第一轮群众筹资。在当时的历史背景下，试点刚刚起步，政策宣传力度及覆盖面不大，群众尚没有享受到政策所带来的就医报销补偿及受益体验，虽然只需缴纳10元钱，但收缴难度相当大。有的群众认为是保险公司之类的业务，交了也是白交，一年中不生病不买药，那钱就是给别人了，不相信自己生病住院也能报销。

　　同时，又恰逢当时国家取消农业税，很多老百姓以为是国家在变花样收钱，给收缴工作带来更多困难。记得当时我还在田坪镇党委任宣传委员，镇领导考虑我是个女同志，就让我负责包保田坪镇长冲垅村的新农合筹资工作。长冲垅村是全镇最小的村，仅有110户400多人，当时的要求是试点县群众参合率至少要达到70%以上。为了完成群众个人的缴费任务，我天天上门宣传政策，但群众讲到交钱就打马虎眼持怀疑态度，声称“等别人交了并真的得报销了再交”。由于政策规定只能自愿，不能强迫，两个月下来，还是没能完成缴费任务。到了最后截止时限，不得已，我只好将我当时一个月的工资1400元硬生生地垫了进去，凑足缴费人口及资金比例完成了任务。

　　随后我也了解到，全县很多包保村没完成任务，都是干部职工拿自己的工资先垫，或者当地乡镇财政想办法先垫缴后，再慢慢到群众家里做工作。后来，我包保的长冲垅村部分群众生病住院享受到了国家的报销政策后，对我才千恩万谢，并主动上门来还我代交的10元钱。其他群众听说看病真的可以报销，当初没主动交费的群众也纷纷把我代交的钱都还给了我。

　　新农合试点工作在县委、县人民政府的高度重视和各乡镇及全体干部职工的艰苦努力下，2006年，我县农业人口总数106522人，实际参合76726人，参合率达72.03%，个人筹资76.7万元，加上各级补助资金到位230.1万元，总筹资金额306.8万元。当年，参合农民住院报销2632人次，报销费用120万元；门诊报销9661人次，报销费用15.3万元。为了拓宽参合群众受益面，加大政策宣传力度，2006年10月至11月，还在全县开展了一次以参合户为单位的免费健康体检工作，免费健康体检19940人，免费健康体检补助经费39.9万元。2006年当年基金总支出175.2万元，资金使用率为57%；全年共有32233人受益，受益面为42%。

发展

　　万事开头难。自从2006年我县全面推行新农合制度之后，通过不断强化经办机构队伍建设、加大政策宣传力度、逐步完善新农合制度实施管理方案，根据资金筹集量逐年提高报销比例及扩大报销范围，提高群众受益面等措施，使我县新农合管理体制日益健全、政策设计日臻完善、群众参合率及受益面大幅提升。

　　队伍建设不断强化。随着群众对新农合制度的高度认可及就医需求的不断攀升，合管局的管理工作也要求更加精细化、信息化，原有的编制设置已经不能满足工作的需求。因此，2011年、2015年县委编办对合管局进行了2次增编，由原来的7人增编至15人，将原来的3个内设股室增加为5个，增设了稽查股。同时，为了适应新农合信息大数据管理，将信息股进行了单列（原与业务股合并办公），领导职数也由原来的1名副局长增加为2名副局长，新农合管理队伍得到不断壮大及加强。

　　政策设计不断完善。从2006年开始，县人民政府每年都会制定出台《玉屏侗族自治县新型农村合作医疗实施方案（或细则）》，这是每年新农合工作开展的纲领性文件，所以这个文件的出台每年都会根据当年上级政策要求、资金筹集情况结合我县实际进行不断调整和完善。如今，《玉屏侗族自治县新型农村合作医疗实施细则》已经历了12次修订，制度不断完善，政策不断优化，群众受益面不断提升。

　　定点规模不断壮大。2006年试点初期，县卫生局下文将县内的79个村卫生室、6个乡镇卫生院、3家县级公立医院（县人民医院、县中医院、县妇保所）共88个医疗机构确定为我县新农合的定点直补医疗机构，实现了群众在县内定点医疗机构看病就医现场减免报销。

　　由于历史原因，当时我县医院医疗技术水平相对滞后于毗邻的湖南省新晃侗族自治县人民医院，加上新晃侗族自治县人民医院距离我县田坪镇、大龙镇、亚鱼乡较近，一些群众遇到急难重症都选择前往医疗技术较好的新晃侗族自治县人民医院就医。2009年，经田坪镇、大龙镇、亚鱼乡片区人大代表联名提建议，将毗邻的新晃侗族自治县人民医院、林冲乡卫生院纳入了我县新农合协议定点医疗协作机构，我县群众在这两家医院就医实现了现场减免报销，我县定点医疗机构也由原来县内的88个增加到了90个，极大的方便了群众外出就医。我县也成为当时全省第一个签订跨省协议定点医疗机构的县，于2010年在全区新农合工作会议上，对此项创新工作予以了肯定和表扬。

　　2012年至2016年，省、市定点医疗机构管理办法陆续出台，省、市级定点医疗机构也陆续开通了现场直补业务，各级新农合管理部门从最初仅对公立医疗机构开放定点扩大到部分民营专科医院。至2018年，我县在省、市、县、乡、村四级定点医疗机构达到了139家，特别是2018年全面推开了新农合全国跨省异地直补工作后，我省在全国的2443家医疗机构开通了跨省异地直补业务，群众就医结算更加方便快捷。

完善

　　经过十二年不断探索，我县新农合制度日臻完善，主要表现在以下几方面：

　　二是大数据信息化管理运用不断强化，群众就医结算补偿更加高效透明。新农合补偿系统管理平台从最初简单的个人基本信息管理平台，逐渐发展为集个人信息、多重保障一站式补偿、异地就医结算、分析统计、智能审核等多功能为一体的管理平台，实现了大数据信息化管理的高效精准运行，真正实现了群众看病就医结算“一单清”。

　　在我县脱贫攻坚整县出列期间，我县率先在全省开发上线了“玉屏健康扶贫”微信公众号。该公众号与新农合补偿系统无缝对接，集参合查询、补偿查询、转诊查询、医疗机构查询、政策发布、动态宣传等多项功能为一体。群众只需用手机关注该微信公众号，再输入本人身份证号，就能查询到近三年所有参合就医补偿信息及政策调整情况，实现了群众参合就医“一机在手，信息全有”的强大信息管理及政策宣传功能，群众的参合就医补偿更加高效透明。

　　三是服务理念及举措不断创新，政策公信力及群众满意度持续攀升。为了彻底解决困难群众看病难，2016年1月1日，我县率先在全省乃至全国试点实施特殊困难人群“先看病后付费”服务模式取得成功。2017年，在县域内全面推开了“先看病后付费”暨“一站式”服务模式。该服务模式深得民心：一是降低了就医门槛。为患者解决“看病难”问题，不用担心筹集不到治疗费住不起院，方便了群众就医。二是人民群众得实惠。这一政策的实施，使患者家属多次筹钱交纳押金的现象得到缓解，患者均能及时住院治疗，充分享受看病就医的绿色通道带来的便利。三是构建了医院公信力。有效缓解了时下日趋尖锐的医患矛盾，此举有效避免了“见死不救”“没钱不治”的极端情况出现，既构建了医院公信力，同时也维护了社会秩序的和谐稳定。

　　正是有党中央的惠民政策，我县的新农合工作取得长足发展及较大成绩：2017年6月，玉屏侗族自治县被国家卫计委确定为第一批全国健康扶贫示范创建县；2017年11月，玉屏侗族自治县在“全省提高建档立卡贫困人口慢性病医疗救助水平促进精准扶贫电视电话会议”省级主会场作先进典型交流发言；2018年7月，在我县迎接脱贫攻坚整县出列国家第三方评估期间，贫困人口四重医疗保障覆盖率达100%，健康扶贫政策群众满意度达98%……

　　2018年2月，中共中央十九届三中全会发布了《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》，明确新型农村合作医疗保险制度、城镇职工医疗保险及生育保险制度、民政医疗救助制度等进行整合，成立医疗保障局。

　　我县机构改革整合于2019年2月完成，原县合管局的职能并入了新成立的县医疗保障局，新型农村合作医疗制度成为历史。在新机构班子成员中：杨力同志任局长、我和马凯同志任副局长。我很欣慰自己亲历了我县新型农村合作医疗制度的发展及变革历程，这也将成为我职场生涯最珍贵的记忆。

　　（作者系县医疗保障局副局长）